留置针软管遗留患儿体内5年后终取出，此类事件“一个科室10年发生12起”

埋在小白体内五年的“炸弹”被取出来了。那是一截18毫米长、牙签粗细的透明塑料导管，带着一点血迹，被医生放在一块纱布上。

手术室外，小白父母看到它的时候，五年来的焦虑和不确定被集中引爆，夫妻俩如释重负，喜极而泣。

这颗“炸弹”是一截静脉留置针导管。2018年12月，5个月大的小白在陕西榆林一家三甲医院就医时，因为护士误操作，导管断在了小白左耳后侧的头部静脉内。经历一次手术取出失败，在小白头上留下一道10厘米长的伤疤后，这截细小、不易显影的导管随血液漂移，一度消失无踪，变成了一颗隐秘的“不定时炸弹”，可能刺破血管、形成血栓，也可能游走到心脏、肺部。

小白一家自此开始了充满不确定性的求医路。

本应拔除的留置针导管却断在静脉血管里，虽是小概率事件，但多年来个案不断。仅昆明一家医院的神经外科护士长在10年间接触到的就有12例，数字背后是一个个在求医和抉择中煎熬的家庭。“不确定、不清楚、没见过”，是他们在求医时听到过最多的答复。

多名接受采访的医护人员表示，如护理人员严格按照规程操作，留置针导管断在体内的不良事件本可以避免。但现状是，这类事件从未杜绝，且面临事前无人知晓、事后束手无策的窘境。

面对体内埋着“炸弹”的孩子，无论是担忧焦虑的父母，还是束手无策的医护人员，都期望能有一套清晰明确的事前预防和事后解决机制。

“糟了，出事故了”

6月20日16时50分，首都医科大学附属北京儿童医院手术室外，等待了将近3小时的白海波和韩丽梅夫妻终于看到了滞留在儿子体内五年的异物。

▲6月20日，在小白体内滞留5年的留置针导管被手术取出。受访者供图

盯着眼前这个非得凑近才能看清的“炸弹”，韩丽梅百感交集。首先是庆幸，它还是透明的，颜色形状与留置针导管本来的样子几乎无异，长度也和事发那晚第一次照B超时的显影基本吻合，这代表它被完整地取出了，隐患彻底排除。

紧接着是一阵后怕：一次性留置针导管的材质一般为聚四氟乙烯材料或生物材料，软且具有一定的韧度，而术中取出的异物摸起来硬硬的，像一根鱼刺，五年中，它大概有无数个机会，险些穿透儿子头部或颈部细嫩的血管……她闭上眼睛，不敢再往下细想。

“炸弹”拆除之后，韩丽梅终于可以讲述五年前那段她一直极力避免触碰的记忆。2018年12月，韩丽梅夫妇带着5个月大的小白在榆林市一家三甲医院就诊，护士在小白头皮上置入静脉留置针输液。

在临床中，为减轻反复穿刺造成的静脉损伤，经常使用静脉留置针。因为婴儿上下肢静脉发育不完全，而头皮静脉血管较为明显，护士在对婴儿静脉穿刺时一般会选择从头皮置针，将留置针外套导管连同钢质针芯一同刺入血管中，给药后撤出针芯，仅将外套导管的一部分留在皮下血管中，另一部分露在皮肤外进行输液治疗，用敷贴和胶布加以固定。导管在体内停留72至94小时后，需取出更换。

这天，一名年轻的护士给小白更换留置针，她担心揭除敷贴和胶布会撕扯头发造成小白痛苦哭闹，于是先将胶布下粘住的头发用理发器剃除后，才拔掉了留置针。

一旁的韩丽梅发现，刚从小白头上拔下的留置针导管前端缺了一截。她紧张地拽住护士，让她不要动，并喊来其他医护人员。他们拿来一卷宽胶带，把护士和小白身上、病床上、地上，全粘了一遍，也没有找到那截缺损的导管。医护人员们推测，护士用理发器剃头时将导管推断了，使一截导管留在了小白头皮下的静脉血管中。

B超结果证实了这一猜测——一截长约15毫米、直径约0.8毫米的细管状影像，在小白左耳上方皮下1.3毫米处被发现，长度、形状均与留置针缺损的那截导管相符。

“糟了，出事故了。”韩丽梅心里一沉。

一个科室10年发生12起

小白体内的“炸弹”被取出后，同样是患儿家长的洪婷婷收到了这个好消息。两家人在北京儿童医院求医时恰好遇到，一聊天，发现两个孩子的遭遇惊人地相似。2023年8月，洪婷婷3个月大的儿子童童在江西赣州的一家三甲医院输液，同样是头皮置入留置针，同样是护士拔针时用理发器剃断了导管。

▲2024年2月，广东梅州，黄勇女儿输液拔针时，留置针导管断在其左手手臂血管中。受访者供图

多篇护理学论文指出，留置针导管断裂是小概率事件，在临床中鲜有发生。但新京报记者在知网上检索“留置针导管断裂”发现，近年来，数家医院出现过留置针导管断裂在患者体内的案例。

2019年12月，山东省邹平市某医院，一名6个月大的患儿置针位置与小白相同，护士使用剪刀剪掉胶布粘住的患儿毛发时，剪断了留置针导管；2011年1月，河南省开封市某医院，6个月大的患儿头皮置入留置针3天后，出现导管堵塞、推入不畅的现象，护士拔针后发现，导管前端缺损15.7毫米。

2012年至2022年的十年间，仅在昆明一家儿童医院的神经外科，就发生了12例头皮静脉留置针导管断裂事件。科室的护士长钟海燕以此为案例样本进行分析研究后发现，其中8例是护士在拔针前剃发的过程中，理发器触及留置针造成的，占比66.7%；还有两例是护士为使堵塞的导管恢复输液通畅，违规反复按压、牵拉导管，造成导管断裂；另两例是拔针时患儿头部扭动挣扎，导管在强大的外力拉扯下断裂。

多位医护人员表示，操作不规范是造成留置针导管断裂的主要原因，但不排除留置针器械质量也有一定几率存在问题。优质的材质回弹性能好，更不容易被折断。